Il vaccino anti Aids? Il realismo

Mercoledì 29 ottobre si è conclusa a Varsavia la nona conferenza europea sull’infezione da Hiv, promossa dall’Eacs (European Aids Clinical Society). Una vetrina di fatti rilevanti, che ancora una volta hanno confermato la vitalità della giovane società scientifica internazionale che lavora e ricerca sull’Aids. Le ragioni di questa vitalità di pensiero e di azione sono senz’altro molteplici, ma certo hanno a che fare con la personalità, la dedizione ed il realismo di numerosi tra i ricercatori che da alcuni anni la conducono.

La situazione dell’est
La scelta di Varsavia non è stata casuale. L’infezione da Hiv ha raggiunto una fase di relativa “stagnazione” nell’Europa occidentale, dove vivono – molto più a lungo, grazie alle cure disponibili – circa 800mila infetti. Essi sono il 2-4 per mille degli abitanti. Nell’Europa orientale e nella Russia gli infetti sono invece oggi un milione e 200mila, in crescita esponenziale, tenendo conto che solo nel 1993 erano circa 100 volte di meno. Una crescita più evidente e rilevante in Russia, Bielorussia ed Ucraina, dove abbiamo appreso che i nuovi infetti, soprattutto tossicodipendenti ed eterosessuali, sono molto stigmatizzati ed hanno accesso alle cure in una proporzione dell’1-2%, contro il 70-80% dell’Occidente. Un dato impressionante, sovrapponibile per quanto riguarda l’accesso alle cure a quello dell’Africa (dove però gli infetti sono circa 29 milioni e mezzo). Varsavia è l’ultimo avamposto di un mondo solidale e più attento alla persona (in Polonia i sieropositivi già diagnosticati sono circa 5.500 con un accesso crescente alla terapia e pari al 33% nel 2002), ma da sempre in stretto rapporto con queste regioni ferite. E la scelta è stata merito degli organizzatori, che dopo il successo della Conferenza di Durban, Sudafrica, del 2000, sembrano aver preso in qualche modo coscienza che la responsabilità del medico non può limitarsi alla ricerca di base e nemmeno alla ricerca clinica applicata, ma deve giungere a soccorrere davvero chi è nei guai fino a porre il problema dell’effettivo accesso alle cure a livello mondiale. è un fatto che dopo Durban si siano compiuti notevoli progressi, anche se ancora parziali, in alcune aree dell’Africa e dell’Asia. Se la risonanza mediatica della conferenza non è stata comparabile a quella di Durban, l’impatto sulla comunità scientifica è stato senz’altro molto rilevante.

I progressi. il metodo
Sotto il profilo tecnico, le novità per la prevenzione e la cura dell’infezione da Hiv sono più di metodo che di contenuto. Da circa un anno non ci sono ulteriori allargamenti nella disponibilità di farmaci. I farmaci approvati per la cura dell’infezione da Hiv nel mondo occidentale sono oggi 16 (va ricordato che nel 1995 erano solo 3), appartenenti a 4 distinte classi, ciascuna caratterizzata da un differente meccanismo d’azione. Gli inibitori nucleosidici e quelli non nucleosidici bloccano con due meccanismi diversi la trascrittasi inversa dell’Hiv, l’enzima essenziale perché il virus possa “integrarsi” nella cellula ospite e sopravvivere molto a lungo; gli inibitori della proteasi di Hiv bloccano l’enzima virale che “libera” le proteine virali dalla lunga catena nella quale esse vengono inizialmente trascritte una attaccata all’altra; gli inibitori della fusione, infine, impediscono al virus di ancorarsi alla cellula bersaglio e di farvi ingresso. Sebbene vi siano attualmente più di 10 farmaci in fase più o meno avanzata di sperimentazione, taluni con caratteristiche molto interessanti e differente meccanismo d’azione, per ora il numero dei disponibili resta invariato. I farmaci dell’attuale armamentario terapeutico sono molto diversi tra loro sotto il profilo della tossicità, della semplicità di assunzione, dell’efficacia. Come e più degli altri farmaci sono piuttosto difficili da usare e spesso interagenti tra loro e con altre sostanze. Ci sono poi due grosse complicazioni: essi devono essere associati almeno tre alla volta, e devono essere assunti con assoluta precisione per periodi molto lunghi (o vita natural durante) per risultare realmente e durevolmente efficaci. Le novità dunque non sono state relative alla presentazione di new entries, ma al progressivo affinamento delle modalità di impiego dell’esistente. Si va chiarendo quando avviare la terapia, e cioè senza aspettare che il sistema immune sia troppo compromesso ma nemmeno troppo presto, per evitare un precoce accumulo di tossicità da farmaci. Si confrontano sicurezza ed efficacia di protocolli per semplificare la terapia quando la replica dell’Hiv sia stata posta sotto efficace controllo e vi sia stato recupero del sistema immunitario: protocolli che consentano di passare a regimi più semplici, con tre sole compresse la sera o addirittura una la mattina ed una la sera, favorendo una più regolare assunzione della terapia. Si dibatte come modificare la terapia quando questa risulti inefficace, tenendo soprattutto conto del fenomeno delle resistenze farmacologiche, facili ad instaurarsi (basta infatti che un paziente segua in modo incompleto la terapia per un periodo anche breve, perché la replica del virus possa riprendere ad opera di ceppi resistenti o multiresistenti). Un aspetto interessante che va profilandosi è quello della progressiva personalizzazione della terapia: la ricerca di strumenti per “aggiustare” il dosaggio dei farmaci impiegati ed il tipo di farmaci scelti sempre più in base alle peculiari necessità del singolo paziente. Ed infine si ricercano modalità di terapia intermittente per ridurre la tossicità salvaguardando l’efficacia e sicurezza: si sta studiando cioè la possibilità di interrompere la terapia ciclicamente, visto che il virus non è eradicabile e che le cure andranno protratte per tutta la vita del paziente. Non sono mancati gli esempi di una ricerca clinica originale ed indipendente dagli interessi industriali: tra tutti fa piacere citare una ricerca italiana, coordinata dai colleghi dell’Università di Modena (cfr box a lato).

Il rinvio sine die del vaccino
La storia del vaccino è una novella senza fine. Dopo la documentazione degli scarsi successi ottenuti utilizzando in larghi – e costosi – studi clinici internazionali le proteine del “mantello” del virus, si è assistito ad una rapida accelerazione dell’acquisizione di nuove conoscenze di base in merito alla modalità con cui il vaccino vincente potesse essere ottenuto. Sono stati studiati nuovi vettori per le proteine del vaccino, sono state studiate numerose frazioni di proteine più “interne” del virus, più modalità di formazione e associazione dei vari costrutti vaccinali, la possibilità di usare direttamente il dna virale per ottenere un’immunità contro il “flagello” del nuovo millennio. Due le conclusioni principali presentate da Giovanni Pantaleo, immunologo di origine italiana che coordina la cordata europea per il vaccino, denominata EuroVac. Primo: il vaccino non potrà impedire l’infezione, cioè non potrà evitare che il virus entri nell’organismo e vi si insedi stabilmente. Potrà invece aumentare le capacità di difesa dell’ospite, si spera fino al punto di permettere alla maggior parte di quanti contraggano l’infezione di tenerla sotto controllo con le sole difese immuni, senza la necessità di supporto farmacologico e senza rischi di progressione di malattia. Secondo: senza una coordinazione degli sforzi e delle ricerche sull’impiego clinico dei preparati già esistenti e candidati alla verifica (più di venti ad oggi) la probabilità che uno di essi da solo si confermi efficace, cioè ottimale rispetto all’obiettivo sopra definito, è purtroppo bassa e diviene remota per le difficoltà economiche e logistiche poste dalla sperimentazione su larga scala di 20 o più diversi preparati in ordine sparso. Ancora un esempio di sussidiarietà, anche se questo aspetto della sussidiarietà viene spesso meno considerato: la necessità di un coordinamento centrale dell’impresa che, valorizzando quanto prodotto dalla libera e creativa iniziativa dei singoli gruppi di ricercatori, ne convogli il prodotto verso un’impresa comune e complessa. Una sfida difficile, i cui rischi è facile intravedere, molto difficile da coordinare, ma di fatto ineludibile, pena il rinvio sine die dell’introduzione sul mercato di una formulazione valida e quindi il sacrificio di tante altre vite umane.

L’uomo non è una pianta
Quel che è stato evidente a Varsavia è che lo scopo della medicina non è quello di prolungare indefinitamente la vita dell’uomo come quella di una qualsiasi pianta. Per uno scopo così “ridotto” lo scenario più adeguato sarebbe quello di un mega-laboratorio in cui la conoscenza del genoma umano e virale possa tout court essere “applicata”. Lo scopo della medicina è invece quello di mettere insieme pazienti e medici nella comune ricerca del senso della propria condizione. La percezione dell’“oggi”, dei suoi bisogni impellenti ed ineludibili, permette di guardare le cose con più realismo, rende possibile immaginare sviluppi e soluzioni creative, inimmaginabili nel mega-laboratorio.