Aids, moderato entusiasmo

Dopo Durban 2000, Buenos Aires 2001. La sede del primo meeting mondiale della International Aids Society (Ias) è di nuovo nel sud del mondo. A dire il vero, questo sud fa molto meno paura del Sud Africa, e quest’anno la squadra italiana è molto più ricca in rappresentatività, e non solo. Stefano Vella, il Presidente della Ias e Direttore del programma di ricerca clinica sull’Aids dell’Istituto Superiore di Sanità, insieme a Pedro Cahn, suo omologo argentino e chairman della Conferenza, hanno dato un taglio molto equilibrato ed aperto al programma scientifico, così che il Congresso è risultato un’occasione di grande arricchimento per chi ha partecipato. Sul tappeto sono stati tutti i temi scottanti e le questioni aperte, senza evidenti condizionamenti da parte dei “venditori di farmaci”. Ne è venuto fuori uno spaccato interessante dello stato dell’arte, che val la pena riassumere per chi, come tutti noi del campo, spera e desidera che l’orizzonte della lotta all’Aids possa divenire pian piano più roseo.

1. Eradicazione del virus

È una prospettiva sempre molto difficile, proprio per la biologia del virus, che nel giro di pochi giorni dal suo ingresso nell’organismo dell’infetto ha l’incredibile capacità di distribuirsi in una moltitudine di siti e tessuti diversi e di permanervi in una serie di forme biologiche diverse, alcune delle quali molto difficili da controllare. Ad ogni modo, a differenza dello scorso anno, quando David D. Ho, dell’Aaron Diamond Aids research Center di New York, massima autorità scientifica del settore, aveva sostanzialmente gettato la spugna, nuovi dati dal suo ed altri gruppi di ricerca hanno indicato che, grazie alla disponibilità di farmaci sempre più potenti utilizzabili in associazione, potrebbero essere ottenibili ritmi di decadimento e controllo della replica virale molto più rapidi del previsto. Sulla base di questi nuovi dati l’eradicazione potrebbe essere raggiungibile, almeno in un sottogruppo di pazienti, trattati precocemente e aggressivamente (condizione che purtroppo non applica alla stragrande maggioranza degli infetti, specie quelli che non vivono nel nord del mondo).

2. Controllo cronico della replica virale e recupero immunitario

Nella stragrande maggioranza dei casi la prospettiva più realistica appare quella del controllo continuativo della replica virale, controllo che, quando efficacemente perseguito, permette un progressivo recupero del sistema immunitario, e quindi una pressoché completa ripresa della capacità immune dell’infetto di controllare efficacemente infezioni opportunistiche e tumori, le due cause di mortalità nella sindrome da immunodeficienza acquisita (o Aids secondo l’acronimo inglese). I dati accumulati quest’anno sono in linea con quelli precedenti, e sono decisamente incoraggianti. Innanzitutto, tra i pazienti trattati con tre farmaci fin dall’inizio, quando il controllo della replica virale viene raggiunto (circa nel 60% dei casi), il controllo si mantiene nel tempo, ed il sistema immune recupera stabilmente la sua funzione. C’erano molti timori circa il fatto che questo controllo potesse perdersi, ma ormai i dati a 5 anni dei primi pazienti trattati mostrano un duraturo successo. Condizione al mantenimento del controllo virale è che il paziente assuma con continuità piena la terapia – cioè prenda il 100% delle dosi prescritte, spesso rappresentate da 10-15 pillole al dì. L’aderenza completa alla terapia non è facile da raggiungere, risultando molto condizionata dai fattori che indicano una radicazione sociale valida: l’essere sposati, avere un reddito soddisfacente e un buon patrimonio culturale in senso lato. Ma il dato rimane, e va pesato per quel che è. In secondo luogo, regimi meno aggressivi ma dati precocemente (due farmaci in soggetti con infezione recente, non pre-esposti a farmaci antiretrovirali e con stato immunitario ancora preservato) sono quasi egualmente efficaci, anche se mancano dati oltre i tre anni di trattamento. Questo fatto può far ben sperare per i paesi poveri, in cui il costo del trattamento a tre farmaci è difficilmente sostenibile, dato il gran numero degli affetti presenti. Infine, molti di quelli che, trattati a tre o a due farmaci, non raggiungono un pieno controllo della replica virale, rimanendo il virus rilevabile nel sangue periferico oltre che negli altri siti dell’infezione, beneficiano comunque del trattamento, presentando un parziale recupero immune o una parziale preservazione della funzione immune, il che allontana le manifestazioni cliniche dell’Aids. Anche questo dato ha avuto numerose conferme nel meeting di quest’anno, conducendo alla facile generalizzazione che trattare è sempre meglio che non trattare, anche senza pieno successo.

3. Controllo immune dell’infezione

Questa nuova linea di evidenza va raccogliendo prove documentali sempre più consistenti. Essa prende le mosse dal fatto che una piccola percentuale dei pazienti, cui è toccato di essere trattati a tre farmaci subito dopo l’infezione primaria, cioè subito dopo essersi infettati con il virus si sono mostrati capaci di un controllo immune dell’infezione, cioè sono rimasti senza carica virale rilevabile per mesi o anni quando hanno recisamente o progressivamente sospeso la terapia antiretrovirale. Oltre a questa prima categoria di pazienti, numerosi lavori, presentati da autorevoli scienziati, uno per tutti Bruce Walker della Harvard University di Boston, indicano che circa un quinto dei pazienti in cui il trattamento venga avviato in fase cronica di infezione, cioè lontano dal momento dell’infezione – la condizione per così dire normale in cui si avvia il trattamento – presentano vari livelli di controllo immunitario dell’infezione. Essi sembrano cioè capaci di recuperare difese cellulari specifiche contro l’Hiv, appartenenti alla classe dei T-linfociti, le quali provvedono o concorrono ad un controllo, almeno parziale, dell’infezione. In questi pazienti la terapia potrebbe essere alleggerita o addirittura, in prospettiva, interrotta. Le ragioni per cui questo fenomeno si verifichi sono oggetto al momento di notevole controversia tra gli immunologi coinvolti nel settore. Essi si sono confrontati in modo aperto ed interessante in alcune sessioni del convegno. Quale che siano le cause del fenomeno, per ora largamente incomprese, il dato è certo, molto interessante, e fa sperare bene per il futuro.

4. Limitazione della tossicità della terapia

Il 50% dei pazienti trattati con i regimi più aggressivi presenta una tossicità rilevante nel tempo, rappresentata da una antiestetica riduzione del grasso periferico, specie del viso e degli arti, un altrettanto antiestetico accumulo di grasso alla pancia ed al tronco, da un aumento a volte allarmante dei grassi del sangue, e talora dal manifestarsi clinico del diabete. Purtroppo l’atrofia del grasso periferico sembra essere un fenomeno irreversibile. Nel lungo termine queste problematiche potrebbero essere molto rilevanti, e nel presente già inducono alcuni pazienti, specie se asintomatici per l’infezione da Hiv, a preferire la sospensione del trattamento. David A. Cooper, della University of New South Wales, in Australia, ha fatto incisivamente il punto su questo fenomeno. Per limitare la tossicità da farmaci appaiono oggi prospettabili due strategie: una è quella di “alleggerire” il trattamento, eliminandone la componente più “tossica”, cioè gli inibitori della proteasi virale, dopo la prima fase di induzione del controllo della replica virale; questa strategia ha ricevuto nuove conferme di sicurezza e praticabilità nei report di numerosi autori. Ma la novità più interessante è stata presentata da Antony S. Fauci, del National Institute of Allergy and Infectious Disease dei National Institutes of Health di Bethesda, che ha presentato i risultati preliminari di un suo studio di sospensione programmata della terapia antiretrovirale. In questo studio i pazienti, dopo un primo periodo di induzione ed il raggiungimento del controllo della replica virale, hanno assunto la terapia a settimane alterne. Tutti i pazienti hanno mantenuto il controllo della replica nelle prime 50 settimane di osservazione, mentre i grassi e lo zucchero del sangue sono tornati normali, e le manifestazioni di redistribuzione antiestetica del grassi hanno avuto una minore incidenza. Di tutti gli studi in corso sulla possibilità di interrompere il trattamento antiretrovirale in modo programmato questo è apparso il più promettente. Se i suoi risultati si dimostreranno riproducibili su ampia scala, sarà possibile ottenere un risultato massimale con metà dei farmaci e con una tossicità certo minore, un risultato dalle ricadute notevoli.

5. Produzione di vaccini contro Hiv 1 e 2

In 12 mesi i progressi sembrano rilevanti. Infatti alcuni dei vaccini per i quali sono stati presentati dati preliminari di efficacia sugli animali o di sicurezza sugli uomini hanno ormai caratteristiche interessanti e molto diverse da quelle dei primi vaccini presentati negli anni scorsi: essi sono costituiti da una miscela dei costituenti di Hiv e non più solo da un costituente, e inducono un livello molto più elevato di difese, tanto umorali (anticorpi) che cellulari; queste ultime, le difese cellulari, sono la novità più interessante, perché ormai è certo che sono le cellule specifiche contro l’Hiv a giocare la parte più importante in un controllo immune che possa essere efficace. Entro i prossimi 12 mesi è previsto l’avvio di numerosi studi prospettici d’efficacia, ed è possibile, oltre che sperabile, che tra i vaccini testati da questa seconda generazione ce ne sia almeno uno candidabile ad un uso generalizzato per una protezione, magari parziale ma rilevante, contro l’infezione da Hiv. Per ammissione di molti la scelta tra i vari candidati sarà una battaglia economica e politica oltre che scientifica. Infatti è ovvio che chi avrà investito molto in una strategia di sviluppo farà di tutto perché i risultati del proprio lavoro siano valorizzati da applicazioni su larga scala, ma è altrettanto plausibile che alla fine una scelta andrà fatta, e dovrà essere nell’interesse generale più che per l’interesse di qualcuno.

Intanto il prezzo dei farmaci va riducendosi in molti paesi, anche se non nella proporzione possibile (cfr. Tempi n. 12). In paesi come la Tailandia ed il Brasile farmaci di sintesi generica, cioè prodotti non dalle farmaceutiche depositarie dell’originario brevetto, hanno mostrato, come atteso, di essere egualmente efficaci. Gli appelli di Durban forse hanno lasciato un segno irreversibile.