La sanità è già in pensione

«Se vuole mantenere una sanità di qualità l’Italia deve inevitabilmente riequilibrare la composizione della sua spesa per la protezione sociale: oggi la fetta dedicata alla spesa pensionistica è nettamente superiore alla media europea, mentre quella che riguarda la spesa sanitaria è leggermente inferiore. Quanto al disagio dei medici e del personale sanitario di fronte alla gestione iperamministrativa e ipercontabilistica della sanità, di cui è richiesto anche a loro di farsi carico, è giustificato. Ma non sempre e non del tutto: i casi di prescrizioni inappropriate e di sprechi negli interventi sono reali, e su questo anche i medici sono chiamati ad esercitare una responsabilità». Angelo Carenzi dosa le parole come chi sa quant’è sfaccettato il tema di cui si discute e quanto delicata la responsabilità che gli è stata affidata. Non per niente è direttore del Centro europeo di formazione per gli affari sociali e la sanità pubblica (Cefass) che rappresenta l’antenna italiana dell’Eipa (l’Istituto europeo di amministrazione pubblica) e che ha prodotto due preziosi rapporti, nel 2003 e nel 2005, sulla crisi del welfare in Europa. Ed è vicepresidente di Federsanità-Anci, la Federazione di Aziende Usl e ospedaliere e di Comuni creata nel 1995 con l’intento di contribuire al processo di aziendalizzazione e di integrazione dei servizi sanitari innescato a partire dall’inizio degli anni Novanta.
Nel suo rapporto del 2005 dal titolo Il welfare in Europa: i principali fattori di una crisi, a cura dello stesso Angelo Carenzi, della compianta economista spagnola Maite Barea e di Giancarlo Cesana, il Cefass metteva in chiaro quali fossero i megatrend che rendevano la partita del welfare in Europa, soprattutto per quanto riguardava i bilanci della sanità, un match dal pronostico ampiamente sfavorevole: nel 1950 in Europa c’era un pensionato ogni 11 lavoratori; oggi ce n’è uno ogni 3; nel 2050 ce ne sarà uno ogni 1,5. Per quanto riguarda l’Italia, la spesa per pensioni risultava rappresentare il 41,6 per cento di tutta la spesa per protezione sociale nel 2002, il valore più alto nella Ue dei 15 e ben 8 punti più della media europea (33,6 per cento). «L’Europa sta cercando di affrontare questa sfida con linee guida concordate a Bruxelles, la cui adozione nei contesti nazionali viene poi caldamente raccomandata ai paesi membri. Fra esse l’allungamento della vita lavorativa e l’espansione del lavoro femminile sono di capitale importanza per la sostenibilità del welfare europeo. Già adesso in tutte le statistiche relative ai problemi pensionistici la Ue utilizza come indicatore l’età di 65 anni, perché prevede che prima o poi tutti i paesi la adotteranno come età pensionabile. Naturalmente è un discorso delicato, che non può essere portato avanti con applicazioni automatiche, ma tenendo conto di tutte le flessibilità che devono accompagnare l’allungamento dell’età lavorativa fino a 65 anni. Però la direzione, anche per l’Italia, è sicuramente quella».
Lo spostamento in avanti dell’età pensionabile e l’incentivazione del lavoro femminile non sono gli unici strumenti per liberare un po’ di risorse da destinare ai bilanci della sanità, ma sono indispensabili perché la sanità moderna è fatalmente destinata a costare sempre di più. L’aumento di domanda sanitaria, spiega Carenzi «è dovuto a tre fattori. Il primo è che la gente è sempre più consapevole delle possibilità di cura e le richiede. Il secondo è l’invecchiamento della popolazione: una persona che supera i 65 anni “consuma” 4-5 volte più sanità di una persona che non ha superato quella soglia. Sopra i 65 anni il costo sanitario esplode a causa delle esigenze diagnostiche e terapeutiche che generalmente si presentano a partire da quell’età. Ora, sappiamo tutti che in Europa sia il numero assoluto che la percentuale degli anziani ultrasessantacinquenni rispetto al totale della popolazione è in continuo aumento. Infine, il terzo fattore è dato dall’innovazione tecnologica e farmacologica: i nuovi ritrovati sanitari sono molto efficaci ma anche molto costosi».
Effettivamente l’aumento della cifra assoluta degli ultrasessantacinquenni fra il 2000 e il 2050 oscillerà fra il 56 e il 76 per cento a seconda dei paesi. Quanto alla loro incidenza sulla popolazione Ue totale, si pensi che nel 1990 era pari al 14,6 per cento, ma nel 2005 era già salita al 17,2 per cento e si prevede che sarà del 18,1 nel 2010, del 19,4 nel 2015 e del 20,7 nel 2020. L’Italia, poi ha già oggi il record mondiale assoluto con un’incidenza del 19,4 per cento. Premesso giustamente tutto ciò, va detto che la ragione immediata della frustrazione e dello scontento degli operatori sanitari, medici soprattutto, sta in un altro strumento di razionalizzazione delle risorse, che è poi quello di cui lo stesso Carenzi è uno specialista: l’aziendalizzazione della sanità. I medici si lamentano di essere costretti ad adempimenti amministrativi, tutti finalizzati al contenimento dei costi, che snaturano la loro missione.
Il sistema dei tetti di prestazione rimborsate per azienda ospedaliera o per Usl, poi, grida vendetta al cospetto del cielo: arrivata al tetto prefissato, l’azienda non rende più il servizio richiesto, normalmente rinviandolo all’anno di bilancio successivo. Certe liste di attesa si spiegano così. Carenzi la vede in questo modo: «La frustrazione dei medici è comprensibile in tutti quei casi in cui non è stato trovato il giusto equilibrio fra la visione clinica, che è tipica del medico, e le esigenze di razionalizzazione ed efficienza dell’azienda sanitaria. I medici hanno l’impressione di subire imposizioni dettate da una logica estranea alla professionalità del medico e all’interesse del paziente. La strada giusta è quella di considerare il controllo di gestione, che ha lo scopo di contenere i costi,   come una parte del progetto complessivo di sviluppo della qualità del servizio e del valore dell’ospedale, non il tutto a cui va sacrificata ogni altra esigenza».

La fiera del cesareo
Spezzata una lancia a favore dei medici, ci sono però anche da mettere i puntini sulle “i” riguardo a una serie di fenomeni che implicano una responsabilità da parte dei camici bianchi. «Gli antibiotici somministrati per via orale sono efficaci come quelli iniettabili, ma in Italia c’è una Regione dove la somministrazione di antibiotici iniettabili era fino a poco tempo fa ben dieci volte superiore alla media nazionale! Guarda caso, quegli antibiotici sono molto più costosi, e dunque i rimborsi sono più cospicui, degli antibiotici per via orale. L’Oms considera “golden standard” che si verifichino 15 parti cesarei ogni 100 parti normali. Ma in Italia tutte le regioni si trovano sopra questo standard, e in una Regione addirittura abbiamo avuto 56 parti cesarei ogni 100 parti normali! Naturalmente i cesarei ricevono rimborsi più ricchi dei parti normali. I medici non possono chiamarsi fuori rispetto a queste realtà». Effettivamente, non tutto ciò che è controllo di gestione rappresenta un’ingerenza nell’autonomia del medico e un tentativo di negare cure a chi ne ha bisogno. Secondo uno studio di qualche anno fa dell’Agenzia sanitaria della Regione Emilia-Romagna, la prescrizione della mineralometria ossea computerizzata (moc) come primo esame risulta inappropriata nel 52,7 per cento dei casi, e come follow-up nel 24,2 per cento. C’è materia per riflettere. «I medici non devono essere ridotti a fare i contabili, ma è giusto che la loro azienda fornisca loro tutti i dati relativi al lavoro che svolgono, inclusi i costi che esso comporta, perché questo stimola il loro senso di responsabilità. Si sentiranno motivati a raggiungere i migliori risultati coi mezzi meno costosi, a perseguire una sempre maggiore appropriatezza delle prescrizioni». Detto così, suona molto bene. Poi agli onori delle cronache balzano i casi come quello del prof. Vitali che abbandona il Niguarda in polemica con l’eccessiva aziendalizzazione della sanità italiana. E i discorsi dominanti prendono tutta un’altra piega.     n