Stato, cura te stesso

L’attuale Servizio Sanitario Nazionale è stato introdotto in Italia dalla Legge n°833/78, su modello del vecchio sistema sanitario inglese, con l’intento di regolare e gestire direttamente la risposta ai bisogni di salute della popolazione. Gli obiettivi a cui tendeva lo Stato (servizi uguali per tutti) non sono stati raggiunti. L’utopia statalista ha rivelato nel tempo la sua contraddizione, con un aumento vertiginoso della spesa sanitaria e una crescente inefficienza e un mal funzionamento dei servizi. In questa situazione lo Stato, attraverso i Decreti n°502/92 e 517/93, è intervenuto cercando di razionalizzare il sistema, con l’obiettivo principale di contenere la spesa attraverso l’Aziendalizzazione delle strutture sanitarie (Usl, Ospedali) e l’attivazione del sistema dei Drg (cioè i raggruppamenti omogenei di diagnosi) per la remunerazione delle prestazioni erogate. Questi correttivi non hanno tuttavia mai messo in discussione il criterio base su cui ha continuato a funzionare la Sanità: lo Stato come soggetto, assolutamente prevalente, che insieme eroga e paga la prestazione, quindi definisce ed assolve il bisogno sanitario. L’ultima riforma Bindi (L.229/99), prendendo come riferimento la Legge 833/78, ha riaffermato il ruolo dello Stato, limitando gli spazi di autonomia che la legge precedente aveva dato alle Regioni, con il presupposto che solo un rigido “controllo centrale” può assicurare livelli uniformi di assistenza, eliminare gli sprechi e garantire la piena accessibilità dei pazienti alle strutture sanitarie. Al contrario, Paesi come Francia, Germania ed Olanda hanno affrontato il comune problema della limitatezza delle “risorse pubbliche disponibili” e la necessità di una corretta collocazione delle stesse, favorendo la partecipazione equilibrata di soggetti erogatori diversi, in termini sia di gestione che di finanziamento, ottenendo risultati significativamente migliori.

Fate come la Lombardia
Solo il nostro Paese, fra quelli Occidentali, si ostina a perseguire, sbandierando un falso principio di eticità, il modello monopolistico statale, nonostante il fatto che già oggi oltre il 30% della domanda di assistenza del Paese trovi risposta in strutture nate da soggetti diversi (privato profit e no-profit), e nonostante tale rigidità conduca, di fatto, a dover operare un ulteriore “razionamento” dei servizi offerti dal Ssn. La necessità di una pluralità di soggetti che agiscano a pieno titolo all’interno del Ssn, è oggi realisticamente non più differibile, salvo rassegnarsi ad un ulteriore burocratizzazione ed involuzione del sistema, a spese della qualità dei servizi offerti alla persona. Non a caso il livello di soddisfazione dell’utenza in Italia, come riferito dal Censis (dati 1999), è il più basso fra quelli dei Paesi europei, con circa il 60% degli utenti che si dichiarano non soddisfatti; solo le Regioni che hanno già attivato un sistema sanitario misto pubblico/privato attraverso l’accreditamento rilevano segnali positivi sia in termini di efficienza (contenimento dei costi, riduzione delle liste di attesa) che di qualità di cura (la Lombardia è una delle Regioni con il maggior numero di utenti soddisfatti dei servizi e delle cure offerte). Ci sembra che di fronte all’inevitabile necessità di partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria, attraverso le mutue integrative a copertura dei costi delle prestazioni eccedenti i livelli essenziali di assistenza, debba essere ad essi riconosciuta piena libertà di scegliere la struttura ed il medico da cui farsi curare.

Marginalizzazione e impiegatizzazione delle professioni sanitarie
Un altro aspetto che ci preoccupa è la progressiva messa ai margini delle professioni sanitarie, mediche e non mediche, in termini non solo decisionali ma anche di possibilità di esercitare costruttivamente e originalmente la propria attività all’interno dei presidi ospedalieri. In questi anni i vincoli normativi e contrattualistici hanno progressivamente finito per mortificare la responsabilità e la libertà professionale dei medici, condizioni invece indispensabili perché si realizzi efficienza, qualità ed utilità della prestazione sanitaria.
L’esercizio delle professioni in Sanità infatti è innanzitutto assunzione di responsabilità nei confronti di chi ha un bisogno, ed è indissolubilmente connesso all’interesse, alla dedizione ed all’impegno di chi le esercita.
è irrealistico pensare di rifondare il sistema, prescindendo dalla corresponsabilità degli operatori, dal riconoscimento delle diverse professionalità esistenti. Il “contratto unico nazionale”, il “ruolo unico” da una parte, l’impossibilità reale di premiare il merito, l’assenza di un rapporto reale fra rischio professionale e retribuzione dall’altra: in altre parole una “politica” di gestione del personale di stampo collettivistico e garantista solo nei confronti di chi è già all’interno del sistema, appaiono la logica conseguenza di un’impostazione culturale che immagina il lavoro in sanità come un’applicazione “meccanica” di procedure e protocolli terapeutici.

Educazione continua in medicina
L’aggiornamento è un aspetto necessario e strutturalmente connesso con la natura professionale del lavoro in sanità. Tale processo per sua natura continuo, non è affatto garantito dall’attuale sistema dell’Ecm, in quanto basato sull’equivoco che la formazione non esiste o non ha valore se non è certificata, addirittura per legge, dallo Stato. L’obiettivo dell’aggiornamento è il miglioramento della qualità delle cure erogate al paziente, quindi la sua efficacia non può dipendere esclusivamente dall’accumulo di “bollini” (150 punti in 3 anni) come per i motori delle automobili, ma solo da un effettivo sviluppo professionale continuo. Tale sviluppo professionale deve poter essere misurato in termini di miglioramento dei comportamenti e della performance nella pratica clinica professionale: il luogo della valutazione dovrà essere necessariamente il lavoro. Crediamo in un sistema formativo che parta dalla persona che esercita una professione e dal suo bisogno educativo: per tali ragioni devono essere valorizzate tutte le esperienze in grado di garantire una formazione efficace, prescindendo dal loro riconoscimento istituzionale.

Non guarire ma curare
La Sanità sta pagando in Italia l’imporsi di una logica culturale che tende a riconoscere adeguato solo un approccio di carattere tecnico-scientifico al lavoro medico. Si è immaginato di poter ridurre tutta la drammaticità che l’esperienza della malattia nell’uomo porta con sé, ad un fenomeno puramente biologico, dimenticando l’integralità della domanda del paziente. Si è costruita l’immagine di un medico “asettico” rispetto all’esperienza umana, arrivando a teorizzare tale neutralità quale condizione indispensabile di conoscenza e correttezza professionale. Si è negata l’evidente connotazione umanitaria del lavoro medico. Questo atteggiamento culturale colpisce anche gli utenti/pazienti che da un lato si fanno sempre di più consumatori voraci di prestazioni sanitarie e dall’altro chiedono alla medicina una garanzia ed una salvezza che la stessa non gli può dare. La malattia, la sofferenza e la morte non sono puri accadimenti biologici, e la cura non è solo una serie meccanica di interventi tecnico-sperimentali rispetto a cui il professionista è spettatore neutrale. Prima che due ruoli, medico e paziente, mettono in gioco due persone provocate nella loro libertà. Scopo dell’attività di cura infatti, non è guarire la malattia ma curare l’uomo.